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«Proposta de normalização da gestão de sinistros, na relação entre hospitais e fornecedores de seguros de saúde Joana Lucilia Woss TRABALHO DE ...»

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Proposta de normalização da gestão de

sinistros, na relação entre hospitais e

fornecedores de seguros de saúde

Joana Lucilia Woss

TRABALHO DE PROJETO SUBMETIDO COMO REQUISITO PARCIAL PARA

OBTENÇÃO DO GRAU DE MESTRE EM AUDIOVISUAL E MULTIMÉDIA

Orientador:

Prof. Doutor Filipe Montargil, Professor Adjunto

Escola Superior de Comunicação Social

Co-orientador:

Prof. Doutor Jorge Pereira, CEO Infosistema Novembro de 2015 ii Declaração Esse projeto é apresentado para cumprimento dos requisitos necessários para completar o 4º semestre e para obter o grau de mestre.

Declaro que este trabalho é o resultado da minha investigação pessoal e independente. O seu conteúdo é original e todas as fontes consultadas estão devidamente mencionadas no texto, nas notas e na bibliografia.

___________________________________

Joana Woss iii Resumo Palavras-chave Design de Interação, BPM, Usabilidade, Seguros de Saúde, Normalização No início do estudo da interação homem-máquina, a noção de que sistemas de computador e software deveriam ser projetados e desenvolvidos em consideração às necessidades, habilidades e preferências de seus utilizadores não era uma visão dominante. Atualmente, porém, os estudos mostraram que em um processo de desenvolvimento de sistema ou interface o impulsionador das decisões de criação e alteração devem ser os utilizadores.

A usabilidade passou a ser o objetivo a alcançar. E com este objetivo fixado os sistemas de suporte de fluxo de trabalho tornaram-se comuns.

Este trabalho é uma proposta que atende a esta realidade e, por preocupar-se com a usabilidade e a otimização do fluxo de trabalho, propõe a normalização dos sistemas de faturação dos seguros de saúde.

O projeto pretende ser uma proposta para a interface deste sistema uniformizado, baseando-se na crença de que a indústria de faturamento de saúde é capaz de tornar-se significativamente mais eficiente ao reduzir a necessidade de intervenção humana e o recurso a processos em papel, melhorando a consistência da codificação, e que com isso irá aumentar o rendimento e diminuir o tempo de pagamento e reembolso de serviços.

iv Abstract Key-words Interaction Design, BPM, Usability, Health Insurance, Standardization Early in the study of human-computer interaction, the notion that computer and software systems should be designed and developed in consideration of the needs, abilities and preferences of their users was not a dominant view. Now, however, studies have shown that in a system development process or the driver of interface design decisions and changes should be the users.

The usability has become the goal to reach. And with this aim set workflow support systems have become common.

This work is a proposal that meets this reality and, focusing on the usability and workflow optimization, proposes the standardization of billing systems of health insurance.

The project is intended as a theoretical proposal of how to be the interface of this uniform system, based on the belief that healthcare billing industry is able to become significantly more efficient by reducing the need for human intervention and the use of paper based processes, improving the consistency of coding, and with it will increase revenue and decrease the time of payment and reimbursement of services.

–  –  –

Muitas foram as pessoas e instituições que ajudaram, incentivaram e apoiaram a realização deste projeto. Sem os seus contributos, este projeto não teria sido possível.

Ao Prof. Doutor Filipe Montargil expresso o meu profundo agradecimento pela orientação e por ter acreditado nesta ideia desde o primeiro momento. Agradeço o apoio, a disponibilidade, a partilha do saber, as valiosas opiniões, e a total colaboração para solucionar as dúvidas que foram surgindo durante a construção deste trabalho. Obrigada também pelas palavras de incentivo quando o caminho parecia demasiado difícil.

Ao Prof. Doutor Jorge Pereira pela orientação, por me ter permitido conhecer mais do universo das seguradoras portuguesas e por me ter dado conhecimentos essenciais para a construção desta tese.

A Prof.ª Doutora Ana Cristina Antunes por me ter incutido o interesse em design de interação e usabilidade e por ter respondido a todas as minhas dúvidas com paciência durante o processo de desenvolvimento deste trabalho.

Ao Prof. Doutor Vitor Santos e a APS por ouvirem a minha ideia.

A equipa administrativa do serviço de cardiologia do Hospital da Luz por me ensinar a faturar seguros de saúde. Em especial a Doutora Gabriela Alves por me ter dado a oportunidade de conhecer este universo.

Um agradecimento especial a minha mãe, Eugenia Ferreira Martins, que não só é a pessoa mais importante do meu mundo mas também o meu modelo a seguir.

Ela que todos os dias é responsável por me despertar a vontade de ir mais longe, que não mediu esforços para me ajudar a realizar este projeto e sempre priorizou o melhor para a minha formação. Que acreditou e me apoiou em todos os dias da minha vida e seguirá sempre ao meu lado, com uma fé inabalável em tudo o que eu sou e faço. Sem ela nada disso seria possível. A ela dedico este trabalho.





Muito obrigada a todos.

–  –  –

O primeiro passo em direção ao sucesso é dado quando você se recusa a ser um prisioneiro do ambiente em que estava inicialmente. – Mark Caine Este projeto surgiu com o trabalho e utilização diária dos sistemas de faturação de saúde. Desenvolvendo a minha atividade profissional numa instituição hospitalar e utilizando quotidianamente o sistema de gestão de sinistros, na relação entre hospitais e fornecedores de seguros de saúde, detetei lacunas e oportunidades de melhoria, no desenho do sistema e das soluções utilizadas. Este sistema, necessário para o envio, por parte do hospital, da informação relativa ao sinistrado para a entidade seguradora e para a respetiva autorização da utilização da apólice, é essencial no funcionamento regular de uma instituição hospitalar, atualmente.

Cada entidade tem um sistema próprio de faturação e exige passos específicos dos utilizadores, na gestão quotidiana de sinistros. Uma aplicação que permita a uniformização da forma de trabalho com estas diferentes entidades seria uma maisvalia, para todos os intervenientes no processo.

Aliando a isso o reconhecimento da importância da adequabilidade da tecnologia aos seus utilizadores e objetivos nasceu o desejo de desenvolver um projeto sobre esta questão.

Assim, o projeto começou por ser uma análise do sistema de faturação do mercado de seguros de saúde português e, a partir das conclusões retiradas desta análise, ambiciona ser uma proposta da organização e articulação que possa vir a ser utilizada no dia-a-dia destas instituições.

No decorrer do desenvolvimento deste projeto, a APS – Associação Portuguesa de Seguradoras foi contactada, mostrando interesse nos seus objetivos e resultados.

ixI. Introdução

Este projeto tem como objetivo responder como um sistema de gestão de bases de dados uniformizado pode melhorar a gestão de sinistros, na relação entre hospitais e fornecedores de seguros de saúde.

Com o estudo desenvolvido neste trabalho concluo que a resposta para esta questão passa por uniformizar o tratamento dos seguros de saúde junto às unidades hospitalares privadas, com auxílio das normas de usabilidade. É possível, desta forma, ganhar tempo e reduzir custos aos hospitais e seguradoras de saúde, ao otimizar os processos através de um sistema uniformizado, com uma interface baseada nas normas de usabilidade.

A relevância da criação de um sistema eficiente e bem estruturado é enorme.

Entre o público que utiliza subsistemas de saúde e os profissionais ligados a este setor, o número de pessoas afetadas pelos sistemas de gestão de saúde é bastante significativo.

Os hospitais e clínicas de saúde podem ter convénio com dezenas de entidades seguradoras de saúde e quanto maior for o número destes convénios maior é o número de processos utilizados na faturação diária do hospital ou clínica em questão. Cada entidade seguradora possui processos independentes e complexos que resultam em diversos problemas humanos e técnicos, tornando necessário repensar estes processos dos vários pontos de vista.

Esses vários processos independentes resultam, na prática, em imensas páginas abertas no ecrã do computador de cada funcionário responsável pela faturação nos hospitais e clínicas privadas. Essas páginas criam um ruído visual enorme na interface utilizada e, por essa razão, obrigam a equipa administrativa dos hospitais e clínicas que as utilizam a assegurarem processos cognitivos de elevada dificuldade e a fazerem um esforço pouco natural de focalização.

Por outro lado, a probabilidade de erros administrativos é também superior por haver vários sistemas de faturação. Se houvesse apenas um sistema, o workflow a seguir seria sempre o mesmo e, por consequência, os erros iriam acontecer em menor número. Como Norman menciona, “problems occur whenever there is more than one possibility. If there is only one part that can be operated and only one possible action to do, there will be no difficulty” (2002: 82).

Tecnicamente também é mais complexo, uma vez que cada subsistema tem uma equipa de design, programação e gestão próprias e desta forma vão trabalhar independentemente. Se houvesse um controle geral os problemas seriam revisados de forma uniforme e teriam de ser contornados uma única vez.

Economicamente também é relevante atualizar o processo.

As companhias de seguros reúnem a atribuição de avaliar riscos a serem cobertos, estimar a probabilidade de ocorrência de perdas e danos, e ainda obter uma parcela significativa de sua receita total mediante a gestão de recursos de terceiros.

Através de uma gestão de análise de dados as seguradoras de saúde preveem as probabilidades e identificam os padrões de eventos dos seus clientes e, com esta análise, as seguradoras de saúde tornam-se mais eficazes. A análise de dados é usada para calcular prémios, analisar reclamações, detetar fraude, segmentar clientes e identificar tendências de negócio.

Atualmente a forma mais eficaz para previsão das perdas nas companhias de seguros é obtida através da utilização de técnicas de modelagem preditiva e estes processos envolvem custos elevados às empresas seguradoras de saúde. Num sistema normalizado, por onde transitassem todos os dados algumas destas estatísticas estariam disponíveis às seguradoras sem nenhum custo acrescido.

Para além disso, sem sistemas próprios de faturação, as seguradoras podem reduzir os custos de manutenção dos seus websites/sistemas.

Para os prestadores de serviço o pagamento seria mais rápido e a equipa poderia, em última análise, ser reduzida, uma vez que a eficiência de tempo seria maior.

Identificados esses problemas torna-se imprescindível revisar os processos, tendo em consideração conceitos de gestão, design de interação e usabilidade, e aplicá-los numa nova solução, explorando a hipótese de que a uniformização permite

a sua otimização:

“(...) when something can't be designed without arbitrary mappings and difficulties, there is one last result: standardize. Standardize the actions, outcomes, layout, displays. Make related actions work in the same way (...) The nice thing about standardization is that no matter how arbitrary the standardized mechanism, it has to be learned only once. People can learn it and use it effectively“ (idem:142).

Essa mudança será benéfica para hospitais e também para seguradoras. Os hospitais poderão usufruir de um procedimento de faturação mais rápido e com menos erros. As seguradoras poderão transferir algum do seu trabalho, nomeadamente preocupações com o design, usabilidade e gestão das páginas de faturação, para uma entidade centralizadora. Poderão, adicionalmente, dispor gratuitamente de alguns dados que são atualmente pagos.

Segundo a APDSI - Associação para a Promoção e Desenvolvimento da Sociedade de Informação, existe uma extensa variedade de agentes de saúde, que incluem hospitais, ordens profissionais e seguradoras, entre outros, e que torna evidente, mas também complexa, a necessidade de garantir uma “fluidez de processos” (2013: 4). Esta fluidez deve ser baseada em “normas e boas práticas de interoperabilidade” (idem: ibid.) tanto a nível funcional como semântico. A interação de sistemas desde os equipamentos físicos aos sistemas de informação e bases de dados deve, para trocar informações, utilizar um conjunto de normas definidas. Estas regras tornam possível que diversos sistemas compartilhem informações conceptualmente compatíveis. Daí a minha proposta de desenhar um sistema único e uniforme que englobe as principais seguradoras utilizadas em Portugal.

Concluo então, como mencionam Pascoal e Carrasqueiro, a propósito do estádio de inovação tecnológica da saúde em Portugal, que a normalização da gestão de sinistros, na relação entre hospitais e fornecedores de seguros de saúde “constitui uma oportunidade para (...) sistematizar procedimentos, reduzir erros e ineficiências e tornar os serviços de saúde mais robustos e organizados, donde é expectável que resultem benefícios económicos” (2009: 29).

II. Contextualização

1. Interação Homem-Máquina A interação homem-máquina, ou Human Computer Interaction (HCI), é um conceito que emergiu na década de 1970, como uma área focada na pesquisa e desenvolvimento da ciência da computação e apoiada na psicologia comportamental.

A investigação e desenvolvimento em torno deste conceito estrutura-se essencialmente em quatro questões: i) a prototipagem e o desenvolvimento iterativo de engenharia de software, ii) a psicologia do software e os fatores humanos de sistemas de computação, iii) o software de interface do utilizador, e iv) os modelos, teorias e quadros da ciência cognitiva.



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